Jawab 10 pertanyaan berikut sesuai kondisi anak saat ini.
1. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak menunjuk dengan benar paling sedikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan yang lain)?
2. Beri kubus di depannya. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu?
3. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan?
4. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk?
5. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, atau celananya? (topi dan kaos kaki tidak ikut dinilai)
6. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga dengan posisi tegak atau berpegangan pada dinding/pegangan tangga.
7. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?
8. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring jika diminta?
9. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti "minta minum", "mau tidur"? "Terimakasih" dan "Dadag" tidak ikut dinilai.
10. Letakkan bola tenis di depan kakinya. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) ke depan tanpa berpegangan pada apapun? Mendorong tidak ikut dinilai.